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第390章 455.非主流的办法（月底了求一张月票）
“高教授，你对心超也这么在行吗？”马主任问道，他感觉这个高风也太有能耐了，超声这个他也懂一点，但也就是看个胸腹腔积液什么的，心脏超声对他们这些门外汉来说，还是比较复杂的。
不是学不会，而是术业有专攻，这些不是他们的事。
不过这也带来了一列系的问题，最直接的就是遇到什么只能看报告。
但怎么说呢，医学知识太浩瀚了，想什么都学，到头来恐怕会什么都学不会。而且一般情况下，报告也是很少会出错的。
这个病人耽误了不少的时间，大家赶紧进入第二個病例。
这是一个使用无创呼吸机13年的COPD患者，近期因急性加重住院。
患者姓周，周老爷子这一生也是挺坎坷的，他是本科学历，那个年代的本科生跟现在的本科生可不是一个概念。
毕业后，他被分配到了市委给高管当秘书，东西都收拾好了，父亲不同意。
“你可是咱们村里面第一个大学生，怎么能去干伺候人的活呢１
“去工厂，当工程师１
周老爷子感觉当秘书也没什么不好，很多同学还羡慕自己呢，他跟父亲沟通了一下，说这个秘书跟他想的那个秘书可不一样。
“我这个将来是能升职的，说不定哪天就成县老爷了。”
“当县太爷有什么好的。”父亲说，“就要当工程师，工程师听着就大气，将来能造汽车、造坦克１
但市里面那个时候是没有什么汽车、坦克工厂的，最高端就是一家拖拉机厂。
得知他要来，厂长带领一众人扫榻相迎。
“小周，你以后就直接跟着我。”厂长拍着他的肩膀说，“干几年就坐我的位置。”
那个时候还不是很流行画大饼，厂家说这话的时候真心实意，其他人也没有大的反对意见。
这个时候大学生太少见了，说是半个文曲星下凡都不为过。他们厂从建厂到现在，还没有见过一个大学生呢。学历最高的就是厂长，算是专科。
小周上手的很快，他在学校学的就是机械制造，尽管书本里面的知识远落后西方国家，但在这里无疑还是高大上的东西。
跟着厂长干了几年，小周就已经变成了很受拥戴的周副厂长。在他的领导下，拖拉机厂在跟同类型的企业竞争中遥遥领先。
如果能这么继续下去，说不定能调教出来一个规模庞大的机械制造工厂。
但就在这个时候，出现了人生的第一次悲剧。
小周跟着厂长巡查仓库的时候出现了问题，运输的叉车师傅可能是走神，一脚油门怼到了墙上。
储存钢材的库房年久失修，又是框架机构，被撞后像是多米诺骨牌，一下子坍塌了。
厂长和其余5人当场毙命，幸运的小周则失去了右胳膊。
3个月后处理结果便下来了，人死为大，厂长自然没有受到什么惩罚，小周则被免去了职务，提前下岗。
颓废了一段时间，小周重新振作了起来，为了躲避周围人同情的眼神，他决定去南方做生意。
由于头脑精明且敢闯敢干，小周很快便挣到了人生的第一桶金，他先是倒腾墨镜，后又做起了BB机的生意。
那段时间不但挣到了钱，还遇到了自己的真命天女，两人很快便步入了婚姻的殿堂。那个时候结婚也简单，没那么多事。
妻子很快怀孕，10个多月后生下了一个白白胖胖的男孩。
正当他为接下来的生活充满美好的冀望时，第二次悲剧发生了。
妻子正在包饺子的时候，突然就一头栽倒在了地上，送到医院后被诊断为脑出血，2天后人就不行了。
小周那个时候才知道有一种病叫烟雾玻
后来他又出了一次车祸，在医院醒过来的时候整个人都不好了。
“护士！我腿呢１小周惊恐的大喊道。
护士赶紧跑过来安慰他不要激动，医生也赶紧来到了床旁。
“截肢了。”后者对他说道，“你的左下肢被车搅得粉碎，没办法保留的。”
小周大哭了一场，为自己的命运感到深深的不公。
“车主呢？我要杀了他１
“这倒不用。”护士说道，“救护车去的时候车主早就没命了。”
轿车撞到人后又翻到了桥下，消防员把支离破碎的轿车拆开的时候，发现车主的脑袋就挂在方向盘上。
此后，小周的人生倒是没有再遇到过什么大风大浪，只是按部就班的患上了高血压、冠心并慢性阻塞性肺疾玻
这次是他人生中的第5次插管，跟前几次相比，这次没有脱机成功，做了气管切开，持续有创呼吸机通气。
“患者的COPD还是很严重，二氧化碳一度达到超过115mmHg，也就是超过高限，但人是清醒的。”主管医生汇报道，“患者需要的压力非常高，峰压在28cmH2O左右。还有大约10cmH2O的内源性PEEP。”
“前几天晚上患者一直睡不好觉，反映憋闷，呼吸频率快。吸痰后效果也不好。”
患者目前的呼吸还是很快，29次/分，心率98次，氧饱和度97%。尽管氧浓度在40%，但老周还是说自己缺氧，并因此躁动不安。
但这个时候增加氧浓度明显是不对的，严重二氧化碳潴留的患者要避免高浓度吸氧，因为会抑制呼吸中枢，氧饱和度97%就够了，没有必要吹到100%。
甚至还应该降低氧浓度，把氧饱和度维持在93%左右，用一点点低氧血症来保证呼吸中枢的驱动。
“患者已经连着好几天没合眼了，非常的烦躁。”主管大夫很是发愁，“目前就是只能用点镇静药。”
“但患者的心脏情况也不好，他是一个慢性的心力衰竭。”
“每次用镇静药后，苏醒的时候患者就表现的特别难受，上次还出现了房颤。”
“你用的什么镇静药？”一个主任问道。
“右美托咪定。”
右美托咪定为常用的镇静药，用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静；用于重病监护治疗期间开始插管和使用呼吸机病人的镇静。
一般情况下该药的副反应还是比较小的，可能是患者自身体质不太好，心内科建议是不要再用该类的药物。
所以现在问题来了，患者现在一直没法脱机，这么烦躁该怎么办？
而且一直不睡觉肯定是不行的。
睡觉属于人体重要的生理现象，睡觉时人体的心、肺、脾、肾等脏腑都能够获得充分的休息，从而维持基本的生理功能，而正常成年人所需的睡眠时间在7-8小时左右，临床上通常还建议每天午睡30分钟左右。 正常人一般可以16个小时不睡觉，但是也可以偶尔24小时不睡觉。
但患者已经好几天没合眼了，这样下去势必会出现其他的问题。
“镇静药还是要用。”一个主任说道，“让麻醉科来看看，看能不能换换其他的药物。”
很多人都下意识的点了点头。
“我觉得重点还是应该关注患者脱机的这个情况。”马主任说道，“一直脱不了机可不行，时间一长容易导致其它问题。”
比如说呼吸机相关的肺炎。
“他一直脱不了机，镇静药又不能一直用，病人插着管子能舒服吗？”有人说道，“肯定会躁动、难以入睡。”
“这样势必又会反过来导致脱机不顺利，很麻烦啊１
“要不去咱们看看病人？”主管医生道。
由于病人在重症监护室，里面还有其他病人，去看的人没法太多。好在病人住的时间比较长了，很多主任们都清楚他的情况。
高风跟着主管大夫去看了一下命运多舛的周老爷子。
他病恹恹的躺在病床上，一只手和一只脚被约束带固定在床挡上，气管插管连着呼吸机，双眼里面全是血丝。
看到人过来，周老爷子的眼神亮了起来，他的左手使劲的想举起来。
“别动，老爷子。”护士赶紧道，“医生们都来给你会诊呢，你可得配合埃”
患者闻言左手不再使力气，嘴巴张开像是想说些什么。
高风看的一阵心焦，插着管是非常痛苦的，而且患者还是处于清醒状态.
这无疑是极大的折磨。
想想患者已经插了5次管，他瞬间都起了一身鸡皮疙瘩。
周老爷子由于其气管切开，说话的时候漏气，所以声音很小，主管大夫赶忙把头凑了上去。
“他说很难受，很痛苦，整夜睡不着，不想活了。”
大家闻言都不吭声。
患者能不能死其实不是取决于他自己，也不是取决于医生，决定权还在家人的手里。
“我都跟家属反复沟通过了，但他们还是要求积极治疗。”管床医生也是感觉很无奈。
患者早年丧妻，儿子是他一手带大，这么多年也没有再娶，父子间的感情很深，所以儿子不能接受失去父亲的后果。
“他这也太自私了。”有人小声道，“他知不知道，老头这样太受罪了。”
高风仔细看了一下呼吸机的参数，峰压压力在28cmH2O左右，这太高了，患者肯定是非常不舒服，不用镇静药物的时候能睡着才怪了。
目前的氧浓度为为38%，血氧饱和度为95%，心率89次/分，呼吸频率23次/分。
等回到示教室，大家又相互讨论了一会儿，马主任眼瞅着差不多了，便示意大家开始发言。
“我觉得应该跟家属好好谈谈。”一个年纪比较大的主任说道，“要学会平静的接受死亡。”
“患者插了那么次管，每次脱机好像都不顺利，年纪还这么大了，治疗的价值很低。”
“而且患者自己的求生欲望也不强，我记得清醒状态下他是拒绝进重症监护室的。”
“的确是这样。”管床医生出声道，患者是昏迷后在家属的要求下才进入重症监护室插管。
接下来又有几人发表了意见，但内容有些差强人意，很多办法也不是很适用。
高风觉得还是那个年纪大的主任说的更有实质性的意义，这种情况下最好的结局其实就是痛痛快快的去见马克思，你但凡犹豫一秒，那就是多受一秒的罪。
但家属不接受，那就没办法了。
“高教授，伱有什么要说的没？”马主任问了一嘴。
“我心里是有点想法，但可能不太合适。”高风犹豫道。
“你说呗，合不合适大家一块看看。”马主任笑道。
“我们是不是可以提高患者的吸氧浓度埃”高风说道，“现在是38%，直接升到50%怎么样？”
“啊？”
场面顿时一静。
“高教授，这样不合适吧１管床医生说道，“这么高的吸氧浓度可能会导致患者的二氧化碳潴留进一步加重的。”
周老爷子本来就是因为二氧化碳潴留才进的重症状监护室插管，二氧化碳潴留再次加重，肯定也会影响呼吸中枢。
“二氧化碳潴留进一步加重会怎么样？”高风问道。
“会昏迷埃”主管医生下意识的回道。
“那是不是就能睡着了。”
那肯定是能睡得着，喊都喊不醒的那种。
“可是.”
“马主任，我是这么想的。”高风说道，“过高的二氧化碳使得二氧化碳无法驱动呼吸中枢进行自主呼吸，自主呼吸就没了，患者当然也能昏睡了。”
“他这几天都没能合眼，精神已经快崩溃了，这个时候让患者安安稳稳的睡一夜我觉得最重要。”
“这个主意好啊１那个年纪较大的主任忍不住拍了一下桌子，“通过高浓度吸氧，人为造成一个呼吸抑制达到了镇静的目的。”
“我相信氧气的副作用肯定比镇静药的副作用要小一些。”
长呼气、慢频率、低通气是严重COPD患者的通气原则。因为憋闷患者使劲的喘是有害的。会影响患者呼气，加重肺内过高的残气量。
这种患者最好是使用镇痛镇静药物，让他平静下来慢慢的呼吸。
但既然患者目前已经插上了管，而且是在监护设备配置齐全的重症监护室，无法应用镇静药物的时候，让患者高浓度吸氧后昏迷也未必不是一个办法。
(本章完)